No Brasil, pacientes diagnosticados com câncer enfrentam barreiras significativas para acessar medicamentos de alto custo, essenciais para tratamentos como quimioterapia, imunoterapia e terapias-alvo.
Apesar da legislação brasileira prever a cobertura desses fármacos pelos planos de saúde, negativas baseadas em argumentos como a falta de inclusão no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde (ANS) persistem, levando muitos a buscar a Justiça para acessar os tratamentos.
Em 2024, as negativas de cobertura para tratamentos oncológicos foram um dos principais motivos de ações judiciais contra planos de saúde, junto com reajustes abusivos, segundo reportagem do jornal O Globo. No estado de São Paulo, dados do Tribunal de Justiça revelam que 64,7% dos novos processos estavam relacionados à garantia de tratamentos médicos, enquanto 17,9% buscavam o fornecimento de medicamentos, incluindo os de alto custo para câncer.
O desafio da cobertura de medicamentos de alto custo
O diagnóstico de câncer já é, por si só, um momento de grande impacto emocional e físico. No entanto, além da luta contra a doença, muitos pacientes brasileiros enfrentam um obstáculo adicional: a negativa dos planos de saúde em cobrir medicamentos de alto custo para câncer.
Remédios como trastuzumabe, pembrolizumabe, rituximabe e nivolumabe, amplamente utilizados em tratamentos oncológicos modernos, podem alcançar custos de até R$ 100 mil por ciclo. Como esses fármacos são frequentemente essenciais para melhorar a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes com câncer, seu acesso é um fator determinante para o sucesso da terapia.
De acordo com o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes, as negativas das operadoras de saúde comumente se baseiam na ausência do medicamento no rol da ANS ou na alegação de que o tratamento é experimental. “Tratamentos experimentais são apenas aqueles sem qualquer evidência científica. Se há recomendação médica e há critério científico para indicação, o caso deve ter cobertura”, explica o especialista.
A situação é ainda mais crítica para pacientes que dependem de medicamentos de uso domiciliar, como os quimioterápicos orais. Apesar de proporcionarem maior conforto ao evitar internações, muitos planos de saúde alegam que esses fármacos não estão cobertos por serem administrados fora do ambiente hospitalar. “A lei mudou para reconhecer esse direito, mas muitos planos ainda recusam, especialmente planos antigos”, contextualiza Elton Fernandes.
Um problema persistente
A complexidade e o custo elevado do desenvolvimento desses medicamentos contribuem para o problema. Elton Fernandes explica que o processo de pesquisa, testes clínicos e aprovação regulatória de novos fármacos oncológicos pode levar décadas e custar bilhões, o que eleva seus preços. “Há uma crítica justa dos planos de saúde, pois o SUS pode pagar valores mais em conta para a indústria do que as operadoras e, claro, isso é uma deficiência do sistema”, acrescenta.
No entanto, o advogado especialista em planos de saúde lembra que a legislação brasileira oferece amparo claro aos pacientes. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) estabelece que os planos devem cobrir tratamentos prescritos por médicos, desde que os medicamentos sejam registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Além disso, a Lei 14.454/2022 reforça que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado como justificativa para a recusa de tratamentos necessários, desde que prescritos por um médico e respaldados cientificamente. “O rol de procedimentos da ANS é apenas o mínimo para cobertura. O critério não é o rol da ANS, mas a ciência”, explica Elton Fernandes, que também é professor de Direito.
Caminhos jurídicos para garantir a cobertura
Nesse sentido, o especialista explica que a negativa de cobertura de remédio para câncer pode ser contestada pelo paciente. O primeiro passo para isto é reunir a documentação que comprove a necessidade do tratamento e a recusa do plano de saúde, como:
1. Negativa por escrito do plano de saúde: esse documento é essencial para comprovar a recusa da operadora.
2. Relatório médico detalhado: Deve conter o diagnóstico, justificativa clínica para o uso do medicamento, tratamentos anteriores e a relevância do fármaco para a saúde do paciente.
3. Contrato do plano de saúde: Para análise de cláusulas abusivas.
4. Comprovantes de pagamento (em caso de pedido de reembolso): Notas fiscais, recibos e laudos médicos são fundamentais.
Com a documentação organizada, paciente com câncer pode consultar um advogado especialista em Direito da Saúde, que fará uma análise aprofundada para identificar possíveis práticas abusivas ou ilegais por parte da operadora. Com base nessa avaliação, o advogado poderá ingressar com uma ação judicial, solicitando uma liminar contra a negativa – uma decisão judicial provisória que pode determinar a liberação imediata do medicamento de alto custo. “Nos últimos anos, infelizmente, muitos pacientes precisaram buscar na Justiça esse direito. Há especial atenção a casos oncológicos, que podem ter prioridade na análise”, descreve o especialista.
